Έρευνα και Πρόληψη Υποτροπής!

Τι, πως, και με ποιόν τρόπο!

Μια σύντομη ματιά στην έρευνα.

Των Gossop, Stewart, Browne & Marsden (2002)

Παράγοντες που συνδέονται με την αποχή από τις ουσίες, υποτροπή (relapse) ή διολίσθηση (lapse) με χρήση ηρωίνης μετά την ολοκλήρωση κλειστού προγράμματος: ο προστατευτικός ρόλος των ικανοτήτων αντιμετώπισης. Addiction 97 (10) 1259 - 1267.

Σε έρευνα του NTORS : (National Treatment Outcome Research Study)  και σε δείγμα 242 ασθενών βρέθηκε ότι αυτοί που έμεινα καθαροί έκαναν χρήση ικανοτήτων που είχαν αποκτήσει στην θεραπεία και δεν είχαν αναπτυγμένες σε τέτοιο βαθμό πριν. Ανάμεσα σε αυτές τις ικανότητες αναφέρονται, γνωστικές, ικανότητες αποφυγής (η ευχέρεια να ξεφεύγεις από τις κακοτοπιές ή τις επικίνδυνες παρέες), καθώς και τεχνικές απόσπασης με σκοπό να ξεθωριάσουν οι σκέψεις και οι επιθυμίες για χρήση.

Θεωρίες στις Εξαρτήσεις!

H Ηθική θεωρία για τον αλκοολισμό. Ο εθισμός σαν αμαρτία!

Σύμφωνα με αυτήν την θεωρία η κατάχρηση του αλκοόλ είναι (σκόπιμα) επιλεγμένη συμπεριφορά,  στην καλύτερη περίπτωση θεωρείται σαν ανευθυνότητα, και στην χειρότερη διαβολική. (Αρκετές φορές έχουμε ακούσει για περιπτώσεις εξαρτημένων που τους πήγαν για εξορκισμό!!!!!!)

Επειδή λοιπόν είναι ελεύθερα επιλεγμένη συμπεριφορά και ηθικά λάθος, ο λογικός τρόπος αντιμετώπισης του εθισμένου αλκοολικού ή ναρκομανή είναι η τιμωρία/σωφρονισμός.

Τα ατού αυτής της θεωρίας (αν υπάρχει κανένα) είναι ότι είναι πολύ απλή και ξεκάθαρη. Δεν χρειάζεται και πολύ ανάλυση αυτή η θεωρία και βεβαίως η λύση που προτείνει είναι απλή. Η τιμωρία.

Υπάρχουν τουλάχιστον τρία σοβαρά μειονεκτήματα αυτής της θεωρίας.

Πρώτον: η επιστήμη προτείνει ότι ο εθισμός είναι οτιδήποτε εκτός από ένα απλό φαινόμενο. Είναι πολυπαραγοντικό και εμπεριέχει φαρμακολογικούς, βιολογικούς, ψυχολογικούς, και κοινωνικούς παράγοντες.

Δεύτερον: Δεν είναι καθόλου ξεκάθαρο ότι ο εθισμός είναι μια ελεύθερη επιλογή. Οι συμπεριφοριστές π.χ. εμφανίζουν το κοινωνικό περιβάλλον σαν πολύ σημαντικό παράγοντα και επιρροή για την εμφάνιση του προβλήματος.

Τρίτον: Η ψυχολογία αλλά και ιστορία έχει δείξει ότι η τιμωρία είναι αναποτελεσματικός τρόπος για να μάθει και να συμμορφωθεί κάποιος. Επίσης ο μηχανισμός εφαρμογής και επιβολής του νόμου, στην πορεία της άσκησης εξουσίας, έχει αποδειχτεί ιστορικά ότι είχε, χωρίς να το είχε υπολογίσει, σαν αποτέλεσμα την εξάπλωση και ώθηση της παρανομίας, του λαθρεμπορίου και παράνομης διακίνησης των ουσιών, καθώς και μεγάλο κόστος στους κρατικούς μηχανισμούς ( δικαστήρια, φυλακές, κ.λ.π.) προκειμένου να αντιμετωπιστεί το φαινόμενο, εις βάρος των φορολογουμένων.

H θεωρία του Συναισθηματικού Δεσμού – Attachment Theory – και η Θεραπεία των εξαρτήσεων!

Με πολύ ενδιαφέρον παρακολούθησα την παρουσίαση του μοντέλου της Dr Sue Johnson που οργάνωσε το Ελληνικό Δίκτυο για την Συγκινησιακά Εστιασμένη Θεραπεία(EFT) σε συνεργασία με το Αθηναϊκό Κέντρο Μελέτης του Ανθρώπου το Σάββατο 13 και Κυριακή 14 Μαΐου στο Κέντρο πολιτισμού «Ελληνικός Κόσμος». 

Η επιστημολογική βάση γνωστή ως attachment theory (Bowlby) πάνω στην οποία η Johnson δημιούργησε ένα σημαντικό εργαλείο δουλειάς που αφόρα κυρίως την θεραπεία  ζευγαριού με κινητοποίησε ξανά στο να δω τις εφαρμογές της γνώσης που μας παρέχει αυτή η θεωρία στην θεραπεία της εξάρτησης.

Το συντριπτικό ποσοστό των εξαρτημένων ανθρώπων που απευθύνονται σε κάποιο θεραπευτικό πλαίσιο “παραπονιούνται” για έντονα δυσλειτουργικές σχέσεις  που δεν τους ικανοποιούν και πολλές φορές δημιουργούν περισσότερα προβλήματα από όσο αξίζουν (Flores PJ 2004) . Οι Αλκοολικοί Ανώνυμοι πολλά χρόνια τώρα μιλούν   στα κείμενα τους για δυσλειτουργικές μη ικανοποιητικές σχέσεις λέγοντας χαρακτηριστικά ότι “ δεν κάνουμε σχέσεις παίρνουμε όμηρους …” . Στην πολύχρονη εμπειρία μας στο Κέντρο έχουμε διαπιστώσει ότι οι θεραπευόμενοι που έχουν καλό αποτέλεσμα στην θεραπεία τους είναι αυτοί που έχουν καταφέρει σημαντικές αλλαγές  στον τρόπο που σχετίζονται κυρίως με την ομάδα τους και το οικογενειακό περιβάλλον. Η θεωρία του αρχικού δεσμού (attachment) είναι βέβαιο ότι μπορεί να παρέχει στους επαγγελματίες που ασχολούνται με την εξάρτηση έναν χάρτη κατεύθυνσης για το τι είδους βοήθεια έχει ανάγκη ο θεραπευόμενος έτσι ώστε να μπορέσει να δημιουργήσει καινούργιες σχέσεις μέσα στις οποίες θα νιώθει ασφάλεια και ικανοποίηση . Η δουλειά του Flores (addiction as an attachment disorder) και η εφαρμογές της στην ομαδική κυρίως θεραπεία θα συζητηθούν στο επόμενο τεύχος του περιοδικού του Κέντρου «Τέλος» .   - 

Γονικά στυλ που προδιαθέτουν τα παιδιά στον αλκοολισμό

Μέσα από την κλινική δουλειά του ο Λόουσον  και οι συνεργάτες του (Lawson et.al.,1983), αναγνώρισαν τέσσερα γονικά στυλ, τα οποία πιθανόν να προδιαθέτουν παιδιά αργότερα στην ενήλικη ζωή τους, στο να εμφανίσουν προβλήματα με το αλκοόλ.

Η αναφορά γίνεται όχι σε γενετική/γονιδιακή μεταβίβαση του αλκοολισμού, αλλά καθαρά σε δυναμικές μέσα στην οικογένεια οι οποίες επηρεάζουν την εμφάνιση του αλκοολισμού. Να ποια είναι αυτά:


Αλκοολικοί γονείς. Mέσω της διαδικασίας του προτύπου τα παιδιά υιοθετούν συμπεριφορά σχετική με την χρήση.

Απέχοντες από το αλκοόλ γονείς (teetotalers). Αυτοί οι γονείς όχι μόνο απέχουν, αλλά καταδικάζουν και όσους πίνουν. Αυστηροί γονείς με πολλά πρέπει και δεν πρέπει και γενικά πολλούς ηθικούς κανόνες. Τα παιδιά κάποια στιγμή δεν μπορούν να ακολουθήσουν αυτούς   τους κανόνες και επαναστατούν. Ο πιο κοινός τρόπος είναι η χρήση.

Γονείς με υψηλές απαιτήσεις. Γονείς που έχουν βάζουν πολύ ψηλά την πήχη στα παιδιά τους μέσα σε μια προσπάθεια να ζήσουν μέσω των παιδιών ότι δεν μπόρεσαν να ζήσουν οι ίδιοι. Όλως περιέργως αυτοί οι γονείς είναι και οι ίδιου πετυχημένοι, αλλά κατά κάποιο τρόπο έχουν άλλη αντίληψη για αυτό. Τα παιδιά τους θα στραφούν στη χρήση για να τα βγάλουν πέρα με την πίεση που νοιώθουν για τον φόβο της αποτυχίας. Επίσης είναι πολύ πιθανόν για αυτά τα παιδιά αν δεν αποκτήσουν πρόβλημα χρήσης να εμφανίσουν κάποιο άλλο, πχ διατροφική διαταραχή, κατάθλιψη, χαρτοπαιξία κλπ.

Υπερπροστατευτικοί γονείς. Τα παιδιά που μεγαλώνουν με αυτήν την δυναμική ποτέ δεν καταφέρνουν να την αναπτύξουν αίσθηση προσωπικής αξίας. Παραμένουν σε μια παρατεταμένη σχέση εξάρτησης με τους γονείς τους, και έχουν μεγάλη δυσκολία να προσαρμοστούν στις αλλαγές.

Αυτό το μοντέλο, παρά τους περιορισμούς του με πρώτο και κύριο το ότι δεν προϊόν εμπεριστατωμένης κλινικής έρευνας, δεν παύει να προσφέρει μεγάλη χρηστικότητα στην κατανόηση των γονικών πρακτικών και την σχέση τους με τα προβλήματα κατάχρησης ουσιών.

Η Ιστορία της Θεραπείας της Εξάρτησης!

Θεός φυλάξει, αν πρέπει να φτιάξουμε άσυλα για τα παιδιά μας.  Αλλά Θεός φυλάξει, αν τα παιδιά μας γίνουν μέθυσοι, να μην μπορούν να βρουν άσυλο για να απομακρυνθούν από το αλκοόλ και να θεραπευτούν.

                                                                                                        Dr. Samuel B. Woodward, 1838

Διαβάστε στα επόμενα τεύχη του ¨ΤΕΛΟΥΣ¨  μια μαγευτική αλλά ταυτόχρονα και πολύ  διδακτική ιστορία. Την ιστορία της ανταπόκρισης της κοινωνίας των ΗΠΑ στον αλκοολισμό και των άλλων εθισμών. Μια ιστορία που περιλαμβάνει τις ομάδες αμοιβαίας βοήθειας που προϋπήρχαν των Αλκοολικών ανωνύμων: Washingtonians, Blue Ribon Reform Clubs, Women for Sobriety, κ.α.. Είναι η ιστορία των ινστιτούτων θεραπείας της εξάρτησης από την ίδρυση των ασύλων για αλκοολικούς, τα ινστιτούτα του Keeley, το Hazelden και το Parkside. Μια ιστορία που εμπεριέχει και περίεργες αλλά και σκοτεινές πτυχές, όπως οι εφαρμογή της υδροθεραπείας, η υποχρεωτική στείρωση αλκοολικών, η λοβοτομή, κ.α.. Ιστορία που με πολύ ζήλο κατάφερε να συγκεντρώσει ο William White, παρέχοντας σε όλους όσους βρίσκονται στον χώρο ένα θησαυρό γνώσεων και μαθημάτων, που αν τα λάβουμε υπόψη μας, πιθανόν να αποφύγουμε στο μέλλον τα ίδια λάθη. 

Εξάρτηση και Διαταραχές Προσωπικότητας

Η ύπαρξη σοβαρών διαταραχών (Axis II), σε ασθενείς με πρόβλημα εξάρτησης από το αλκοόλ ή/και τα ναρκωτικά, παρουσιάζει σοβαρές προκλήσεις και δυσκολίες όσον αφορά στην θεραπεία.  Η γνωστική θεραπεία των εξαρτήσεων, (A.T. Beck, F. D. Wright, C.F. Newman, B. S. Liese, 1993), προτείνει μια σειρά από τρόπους για την αναγνώριση αυτών των διαταραχών, λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι οι χρήστες ουσιών συχνά πυκνά μοιάζουν να αλλάζουν ¨προσωπικότητα¨, μπερδεύοντας έτσι την κλινική τους εικόνα.  Παρόλα αυτά, είναι απόλυτα σημαντικό να αναγνωρίζεται γρήγορα ένα τέτοιο περιστατικό,  προκειμένου το θεραπευτικό πλάνο του ασθενούς να εμπεριέχει και τα ιδιαίτερα θέματα που χρειάζονται δουλειά, και να γίνει και συνολική κλινική διαχείριση των αναγκών του ασθενή.

Σε δεύτερο επίπεδο, σύμφωνα με την γνωστική θεραπεία, θα αναγνωριστούν και τα χαρακτηρολογικά θέματα του ασθενή, παρέχοντας ταυτόχρονα και την ευκαιρία να αναγνωριστούν τα ατομικά πυρηνικά πιστεύω, ή σχήματα, που αφορούν στον εαυτό του, τον κόσμο, και το μέλλον του.  Με αυτόν τον τρόπο, κάθε θεραπευτής είναι σε θέση να σχηματίζει μια ολοκληρωμένη εικόνα για το περιστατικό που έχει μπροστά του, κάτι που είναι ένα από τα πέντε βασικά στοιχεία της γνωστικής θεραπείας και που ονομάζεται Γνωστική Επινόηση του περιστατικού (Cognitive Conceptualization).

Τώρα όσο αφορά στην θεραπεία δεν υπάρχει μια και μόνη διαδρομή στην θεραπεία αυτών των περιστατικών, και συχνά πυκνά το ερώτημα μοιάζει να είναι το ίδιο: Να ασχοληθούμε πρώτα με την εξάρτηση, ή με την διαταραχή; Δεν είναι τυχαίο ότι υπάρχουν τουλάχιστον τρεις διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις και φιλοσοφίες.

Είναι όμως σημαντικό για τους θεραπευτές , προτείνει η γνωστική θεραπεία, να αντιμετωπίζουν ταυτόχρονα τα αναδυόμενα θέματα, χρησιμοποιώντας την κατάλληλη βεβαίως εκπαίδευση τους, για να κατανοούν το ρόλο που παίζουν τα χαρακτηριστικά σχήματα/πηρυνικά πιστεύω του κάθε ασθενή τους, και την σύνδεση τους με τα προβλήματα που παρουσιάζονται στην θεραπεία. 

Θεραπεία της εξάρτησης και Οικογενειακή θεραπεία

Η οικογένεια κατέχει κεντρικό ρόλο στην θεραπεία κάθε προβλήματος υγείας,  μεταξύ των οποίων και η κατάχρηση αλκοόλ και ναρκωτικών ουσιών. Η δουλειά με την οικογένεια έχει διαμορφωθεί σε βάθος χρόνου σε ένα αρκετά δυναμικό εργαλείο σε πολλές θεραπευτικές προσεγγίσεις (βλ. Kaufmann and Kaufmann 1992; McCrady and Epstein 1996), παρόλα αυτά όμως, δεν χρησιμοποιείται στο μέγιστο δυνατό βαθμό στην θεραπεία των εξαρτήσεων.  Ακόμα και σήμερα σε αρκετές χώρες, ανάμεσα τους και η Ελλάδα, η πρόκληση παραμένει η ίδια, και είναι το να μην εστιάζεται η θεραπεία αποκλειστικά στο άτομο, αλλά να μεταφερθεί σε όλη την οικογένεια καθώς και στο γενικότερο πλαίσιο στο οποίο αυτή υπάρχει και αλληλεπιδρά.

Έχουμε δύο διαφορετικές προσεγγίσεις, την θεραπεία της εξάρτησης, και την οικογενειακή θεραπεία, όπου η κάθε μια έχει και την δική της προοπτική αντίληψη σχετικά με τις εφαρμογές της θεραπείας. Για παράδειγμα, στην θεραπεία των εξαρτήσεων, ο αναγνωρισμένος ασθενής είναι το άτομο που παρουσιάζει πρόβλημα με την χρήση των ουσιών. Στην οικογενειακή θεραπεία, ο στόχος είναι να φροντιστούν οι ανάγκες των μελών ολόκληρης της οικογένειας.

Η οικογενειακή θεραπεία, εξετάζει την αλληλένδετη φύση των οικογενειακών σχέσεων, και το πώς αυτές οι σχέσεις επηρεάζουν το κάθε μέλος της με θετικό ή αρνητικό τρόπο.  Ο στόχος της οικογενειακής θεραπείας είναι να επέμβει σε αυτούς  τους πολύπλοκους τρόπους σχέσεων και να τους τροποποιήσει έτσι ώστε να προκληθούν παραγωγικές μετατοπίσεις και αλλαγές σε όλη την οικογένεια. Η οικογενειακή θεραπεία βασίζεται στις θεωρίες των συστημάτων. Συνεπώς θεωρεί ότι αλλαγές σε ένα μέλος του συστήματος μπορούν να προκαλέσουν αλλαγές και στα υπόλοιπα μέλη του, με αυτές τις αλλαγές να συνεισφέρουν είτε στην συντήρηση είτε στην λύση ενός προβλήματος.

Εδώ είναι σημαντικό να καταλάβουμε τον σύνθετο ρόλο που παίζουν οι οικογένειες στην θεραπεία της εξάρτησης. Μπορούν να εμφανιστούν σαν πηγή βοήθειας στην θεραπευτική διαδικασία, αλλά πρέπει και να διαχειριστούν τις συνέπειες της συμπεριφοράς του εξαρτημένου μέλους.  Επίσης, τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας ενώ ανησυχούν για την χρήση του εξαρτημένου μέλους και τις συνέπειες της, δεν παύουν να έχουν και δικά τους θέματα, καθώς και στόχους και επιδιώξεις στην ζωή τους. Η παροχή υπηρεσιών προς ολόκληρη την οικογένεια λοιπόν, αυξάνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Δεν παύει όμως αυτή η πρακτική να παρουσιάζει και αρκετές προκλήσεις στα πλαίσια ή τους θεραπευτές που παρέχουν υπηρεσίες σε ολόκληρη την οικογένεια.  Η μετατόπιση από το άτομο σε ολόκληρη την οικογένεια, προϋποθέτει δυναμική προσήλωση σε συστημικές παρεμβάσεις στην οικογένεια, καθώς και μια ευχέρεια στην διάκριση διαφορετικών πρακτικών, προκειμένου να δουλέψουμε με την οικογένεια στην θεραπεία των εξαρτήσεων.  Για παράδειγμα, για αρκετά χρόνια ο στόχος των θεραπευτών στόχευε σε στόχους που θα κάλυπταν τις ατομικές ανάγκες του ασθενή τους, αλλά άφηνε την υπόλοιπή οικογένεια εκτός θεραπευτικής διαδικασίας.

Η συνεργασία των δυο προσεγγίσεων  προϋποθέτει μια επανεξέταση των υποθέσεων που υπάρχουν και στους δύο τομείς. Τυπικά ο θεραπευτής ενός εξαρτημένου θα του ζητήσει και θα τον διευκολύνει να μάθει να παίρνει την ευθύνη να φροντίζει τον εαυτό του μόνος του. Αυτή η αλλαγή όμως, όσο και λειτουργική να είναι, είναι σίγουρο ότι θα επηρεάσει ταυτόχρονα και τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας. Είπαμε, ότι αλλαγές σε ένα μέρος του συστήματος, προκαλούν αλλαγές και στα υπόλοιπα μέλη του ιδίου συστήματος. Και ενώ ζητάμε από τον εξαρτημένο να αναλάβει την φροντίδα του εαυτού του, συχνά, ιδιαίτερα αν δεν δουλεύουμε ταυτόχρονα με τη οικογένεια, δεν το προετοιμάζουμε για την αντίδραση των υπολοίπων μελών σε αυτήν του την αλλαγή. Έτσι λοιπόν με την ενοποίηση  της οικογενειακής θεραπείας, οι αντιστάσεις για αλλαγή γίνονται αντιληπτές, και σε δεύτερο επίπεδο βοηθάει ολόκληρη την οικογένεια να ακολουθήσει στην θετική αλλαγή  τον εξαρτημένο.

Συνεπώς σε ένα ολοκληρωμένο μοντέλο θεραπείας της εξάρτησης που βασίζεται στην οικογενειακή θεραπεία, η λειτουργικότητα της οικογένειας, αλλά και η λειτουργικότητα του ατόμου (του εξαρτημένου), κατέχουν σημαντικό ρόλο στην διαδικασία της  αλλαγής.